VEtoGene

ANALISI GATTI
MODULO RICHIESTA
DA COMPILARE ON LINE

- Istruzioni operative per il prelievo, spedizione,
pagamenti e tariffe analisi: Cliccare qui

Operazioni da eseguire :
- Compilare il modulo in tutte le sue parti
- Dopo aver compilato il modulo completo di tutti i suoi dati premere INVIA in fondo alla pagina prima di stamparlo.
- A questo punto il modulo deve essere :
    1. Stampato
    2. Timbrato e firmato dal VETERINARIO ( obbligatorio per PARENTELA
         e PROFILO GENETICO )
    3. Firmato dal PROPRIETARIO
    4. Inviato accluso al campione ed all'attestazione dell'avvenuto
        pagamento.
- Riceverete il certificato di deposito e la relativa fattura all'indirizzo
   e-mail da voi indicato nel modulo,

Dati Prelievo

Motivo

Deposito campione biologico

Profilo genetico

Parentela

PKD

Gruppo sanguigno

HCM

SMA

Convenzione Abissini

Campione

Sangue

Brush
(tampone buccale)

Cotton fioc
(tampone buccale)

Altro

Data prelievo
Località prelievo
Nome prelevatore
E-mail veterinario
Note

Dati proprietario
Nominativo
Indirizzo
Città / Prov.
CAP / Stato
Cod. Fisc.
Partita IVA
Telefono
E-mail
Dati Fatturazione (se diversi dal proprietario)
Intestazione
Indirizzo
Cod. Fisc.
P.IVA
NOTA: se compilate questa parte e non avete il Codice Fiscale del proprietario, inserire nel campo COD.FISC. proprietario uno 0 (zero)

Dati animale
Nome
Razza

Sesso		Data nascita
Castrato
Mantello
LOI/LIR
Microchip
Dati genitori (per parentela)
Nome padre
LOI padre
Nome madre
LOI madre

Consenso al trattamento dei dati personali (obbligatorio)
Il Sottoscritto autorizza la "Vetogene" al trattamento dei dati personali trasmessi ai sensi del Decreto Legislativo n. 196 del 2003 (D.Leg.196/2003) e presta il suo consenso al trattamento dei dati ed eventualmente del materiale biologico per fini di ricerca (i cui risultati saranno resi noti in modo da non consentire l’identificazione della fonte)