ANALISI GATTI
MODULO RICHIESTA DA COMPILARE ON LINE

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Operazioni da eseguire :
- Compilare il modulo in tutte le sue parti
- Dopo aver compilato il modulo completo di tutti i suoi dati premere INVIA  in fondo alla pagina prima di stamparlo.
- A questo punto il modulo deve essere :
1. Stampato
2. Timbrato e Firmato dal VETERINARIO
( obbligatorio per  PARENTELA e PROFILO GENETICO)
3. Firmato dal PROPRIETARIO

4. Inviato accluso al campione ed all'attestazione dell'avvenuto pagamento. Riceverete il certificato di deposito e la relativa fattura all'indirizzo e-mail da voi indicato nel modulo.

Nota : i costi sono comprensivi di IVA

 

Dati Prelievo

NOTA: La compilazione di tutti i campi del modulo è obligatoria.
Se non siete in possesso dei dati richiesti (ad esempio: Mail PEC o cod SDI),
 inserire nel campo uno 0 (zero)

 

 
 

Motivo
PATOLOGIE  EREDITARIE

costo
standard

 

DEPOSITO CAMPIONE BIOLOGICO

€12,00

 

PKD - (rene policistico) - mut c.10063C>A  gene PKD1

€45,00

 

Gruppo sanguigno  - allele b gene CMAH

€45,00

 

HCM (Maine Coon – mut A31P (c.93G>C) gene MYBPC3

€45,00

 

HCM (Ragdoll)  – mut R820W (c.2460C>T) gene MYBPC3

€45,00

 

SMA - del. gene LIX1-LNPEP (Maine Coon)

€45,00

 

DEPOSITO PER RICERCA (specificare nelle note per quale ricerca attivata o motivo concordato)

€0,00

 

GLICOGENOSI IV - gene GBEI

€45,00

 

PK DEFICIENCY-mut c.693+304  G>A gene PKLR

€45,00

 

MIOPATIA - Razze feline Devon Rex e Sphynx

€45,00

 

MUCOPOLISACCARIDOSI 6- mut L476P gene Arsb / mut D520N
      gene Arsb

€45,00

 

* ATTENZIONE: in caso di analisi multipla di un gruppo famigliare,
specificare sempre i genitori nella casella "DATI GENITORI"

 

Informazione:  "Parte delle prestazioni in oggetto, sotto responsabilità di VEtoGene Srl, possono essere affidate a laboratori diprova esterni che abbiano superato con esito positivo il CT-CG ISAG e/o  in possesso dei requisiti ISO 9001 o ISO 17025 in vigore".

"LE TEMPISTICHE DEI RISULTATI DEI TEST POSSONO SUBIRE RITARDI PER PROBLEMI TECNICI RELATIVI ALLA TIPOLOGIA ECONSERVAZIONE DEL SANGUE - DNA RICEVUTO"

 
Costo analisi
iva inclusa

 € 0,00 Totale

 

 

Campione
Sangue

Brush  (tampone buccale)

Cotton fioc  (tampone buccale)

Altro
 

ATTENZIONE:
per "Brush" 3 campioni per soggetto,
per"Cotton fioc"  5 campioni per soggetto

 

Inserire in spazio Note a lato "sconto cucciolata"
se si richiede sconto

Prelievo
Data prelievo
Località prelievo
Nome prelevatore
E-mail veterinario
Note

 

 

Dati proprietario
Nominativo
Indirizzo
Città / Prov.
CAP / Stato
Cod. Fisc.
Partita IVA
Telefono
E-mail
Mail PEC
Cod. SDI
Dati Fatturazione  (OBBLIGATORIO)
Intestazione
Indirizzo completo
Cod. Fisc.
P.IVA
Mail PEC
Cod. SDI
Dati animale
Nome
Razza
Sesso
Data nascita
Castrato
Mantello
LOI/LIR
Microchip
Dati genitori  (per parentela)
Nome padre
LOI padre
Nome madre
LOI madre
   

 

ATTENZIONE!

IBAN per pagamenti modificato
clicca qui


 SPEDIZIONE CON CORRIERE CONVENZIONATO      (vedi procedure)

Per spedire al nostro laboratorio l’allevatore/proprietario, oltre alle modalità standard,  può avvalersi del corriere convenzionato Gls-Executive indicando sulla lettera di vettura la dicitura PORTO ASSEGNATO - CODICE 7079

Il costo della spedizione con ns. corriere convenzionato
,
da pagare contestualmente al test richiesto
(tramite il sito Vetogene direttamente tramite il "modulo analisi") è di :
- € 15,00  IVA inclusa da tutta Italia
- € 20,00  IVA inclusa da Sardegna e Sicilia

Per trovare la sede del corriere Gls-Executive più vicina e prenotare il ritiro consultate la pagina
 http://www.gls-italy.com/trovaSedeb.asp e compilate lo spazio relativo alla località.

   Desidero utilizzare la spedizione convenzionata

SPEDIRE esclusivamente a :

Vetogene - ENCI servizi s.r.l.
c/o Fondazione Filarete
Viale Ortles , 22/4
20139 Milano

il ritiro avviene in ITALIA  (costo € 15,00)

Il ritiro avviene in SICILIA o SARDEGNA  (costo € 20,00)

 COSTO TOTALE Analisi + Spedizione :

€ 0,00
 

Consenso al trattamento dei dati personali         (obbligatorio)
I
Con l'invio del presente modulo acconsento al trattamento dei dati per la richiesta in oggetto in accordo con la nostra privacy policy (accettazione obbligatoria). Consenso esplicito secondo il GDPR, General Data Protection Regulation – Regolamento UE 2016/679.